Pytania i odpowiedzi

Jakie są przyczyny kamicy nerkowej?

Powstawanie złogu w układzie moczowym to złożony proces. Mocz jest przesyconym roztworem minerałów, co sugeruje istnienie i działanie mechanizmów aktywnie zapobiegających krystalizacji obecnych w moczu soli wapnia. Najogólniej tworzenie złogów jest więc wynikiem przesycenia moczu substancjami zdolnymi do krystalizacji (potęgowanego w stanach odwodnienia) i zaburzoną zdolnością organizmu do hamowania krystalizacji (niedobór w moczu inhibitorów krystalizacji, zwłaszcza cytrynianów, ale także pirofosforanu, magnezu, cynku, białka Tamma-Horsfalla, uropontyny), wydalania już wytrąconych soli tworzących jądra krystalizacji, a także przeciwdziałania powiększaniu się już istniejących jąder krystalizacji. Sprzyjają temu zaburzenia metaboliczne takie jak hypercalciuria (zwiększone wydalanie wapnia z moczem), hypocitraturia (zmniejszone wydalanie cytrynianów z moczem), hyperoxaluria (zwiększone wydalanie szczawianów z moczem), hyperurykozuria (zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem), czy dna moczanowa – zmieniając skład i nasycenie moczu mogą przyspieszać tworzenie złogów. Np. w przypadku najczęściej występujących kamieni szczawianowo-wapniowych tworzenie złogów może być spowodowane przez hyperoksalurię, ale może być promowane przez zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem, np. z powodu zwiększonej podaży białka czy w przebiegu dny moczanowej. Hyperurykozuria obniża rozpuszczalność szczawianu wapnia i sprzyja litogenezie poprzez heterogenną nukleację. Jednocześnie chorzy z kamieniami wapniowymi powstałymi na tle hiperurykozurii różnią się od chorych ze złogami moczanowymi wyższym pH moczu i wyższymi stężeniami kwasu moczowego*.

Proces krystalizacji nie musi prowadzić do rozwoju kamicy – ludzie wydalają z moczem duże ilości kryształów i zwykle nie towarzyszy temu litogeneza. Przesycenie moczu jest więc tylko pierwszym krokiem w rozwoju kamicy. Aby powstał kamień moczowy, musi dochodzić do retencji kryształów w nerce. Uszkodzenie nerki, np. przez stres oksydacyjny, sprzyja retencji kryształów i tworzeniu gniazd kamiczych na brodawce nerkowej, a także sprzyja tworzeniu nowych jąder krystalizacji przy niższym poziomie przesycenia moczu*. Tempo wzrostu kryształu zależy od wielkości i kształtu cząsteczek, właściwości fizycznych substancji, pH moczu, i stopnia przesycenia roztworu. Kryształy w roztworze łączą się ze sobą, formując większe cząsteczki. Nowopowstające kryształy przylegają do powierzchni komórek kanalików, pobudzając odpowiedź komórkową, która może prowadzić do retencji kryształów i dalszego wzrostu złogu.

W rozwoju kamicy moczowej istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne, geograficzne oraz dietetyczne. Te ostatnie mają znaczenie zwłaszcza w krajach rozwiniętych, gdzie powszechny jest siedzący tryb życia, wysokie BMI, niezrównoważona dieta z wysoką zawartością białka i tłuszczu oraz soli kuchennej, a także przyjmowanie zbyt małych ilości płynów co prowadzi do produkcji zagęszczonego moczu w niedostatecznej ilości*. Zaburzenia w odpływie moczu oraz infekcje układu moczowego to jedne z głównych czynników predysponujących do kamicy. Rozpowszechnienie wyżej wymienionych czynników ryzyka w krajach rozwiniętych sprawia, że zapadalność na kamicę moczową wzrasta i czyni z niej chorobę cywilizacyjną.

Co oznaczają moje objawy?

Chorzy z kamicą moczową skarżą się z powodu bólów okolicy lędźwiowej, nudności, wymioty, gorączka, ale mogą być też bezobjawowi. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz wynikach badań laboratoryjnych i obrazowych (USG, RTG, TK), jednak testy diagnostyczne nie powinny opóźniać wdrożenia leczenia przeciwbólowego, które powinno być jednym z pierwszych kroków terapeutycznych*.

Decyzje dotyczące leczenia kamicy moczowej uzależnione są od objawów klinicznych, wielkości i lokalizacji złogu oraz składu złogu, jeśli jest znany*.
W przypadku złogów w moczowdzie, co do których istnieje uzasadnione prawdopodobieństwo samoistnego wydalenia wskazane jest leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne, optymalnie za pomocą diklofenaku w dawce 100-150 mg na dobę oraz stosowanie alfa-blokera*.
Leczenie operacyjne obejmuje: kruszenie złogu falą generowaną pozaustrojowo (ESWL), przezskórną litotrypsję (PCNL), kruszenie złogu w moczowodzie pod kontrolą ureterorenoskopu (URSL), kruszenie złogu w układzie kielichowo-miedniczkowym z dostępu przez moczowód (RIRS), zabiegi otwarte i laparoskopowe – wykonywane rzadko.

Jaką dietę stosować podczas leczenia?

Najistotniejszym elementem profilaktyki kamicy jest wystarczająca podaż płynów, która zapewnia wydalanie przynajmniej 2-2,5 litra moczu o gęstości optymalnie poniżej 1,010 g/ml na dobę. Proporcje i rodzaj przyjmowanych płynów nie są dowolne; woda, najlepiej filtrowana, powinna stanowić co najmniej połowę przyjmowanych płynów, a pozostałe płyny powinny mieć możliwie obojętne pH. Wyjątek stanowią niektóre soki zawierające cytryniany działające antylitogennie, nie licząc soku grejpfrutowego, który sprzyja litogenezie*. Utrzymanie wysokiej diurezy ma na celu zmniejszenie stężenia składników mineralnych w moczu (szczawianów, wapnia, fosforanów, moczanów, cystyny) i przez to hamowanie krystalizacji oraz wypłukiwanie już powstałych kryształów, zmniejszenie zastoju przesyconego moczu i ryzyka infekcji.

Niebagatelne znaczenie odgrywa dieta. Gdy skład złogu jest nieznany, trudno zaproponować spersonalizowane postępowanie. Wówczas należy wdrażać ogólną zasadę zrównoważonej i zbilansowanej diety: spożywanie nisko przetworzonych warzyw i owoców, duże spożycie błonnika, utrzymanie spożycia białka ok. 0,8–1,0 g/kg m.c./dobę pamiętając o indywidualnych różnicach w zapotrzebowaniu, spożycie chlorku sodu na poziomie 4-5 g/dobę, utrzymanie odpowiedniego spożycia soli organicznych, przede wszystkim cytrynianów.

W kamicy szczawianowej (najczęstszej) istotne znaczenie ma redukcja lub unikanie spożycia bogatych w szczawiany produktów spożywczych jak nasiona roślin strączkowych, szpinak, buraki, szczaw, czekolada, mocna herbata, kawa, a w leczeniu i profilaktyce zastosowanie powinny mieć cytryniany, magnez, witamina B6, dwuwęglan sodu, hydrochlorotiazyd, allopurinol. W kamicy moczanowej zalecana jest dieta ubogopurynowa mającą na celu zmniejszenie ilości kwasu moczowego we krwi. Warto wówczas ograniczyć lub wyeliminować z diety produkty takie jak: wyciągi z kości i mięsa, podroby, dziczyzna, baranina, sardynki, śledzie, szproty, czekolada, kawa naturalna, herbata, kakao, soczewica, nasiona roślin strączkowych, szpinak. W kamicy fosforanowej zastosowanie znajduje L-metionina i hydrochlorotiazyd.
Znaczenie ma pH spożywanych posiłków: im wyższe pH posiłku, tym wyższe pH moczu, które w większości rodzajów kamicy wspomaga profilaktykę.
Istotną rolę odgrywa utrzymywanie BMI w granicach 18–25 kg/m2 i aktywność fizyczna.

Jak zapobiegać problemom układu moczowego?

Wartościowym elementem profilaktyki pierwotnej i wtórnej kamicy moczowej jest długotrwałe stosowanie suplementów diety - są to najczęściej wieloskładnikowe preparaty roślinne, których działanie może modyfikować skład i pH moczu, zwiększać diurezę, wspomagać wydalanie drobnych złogów, a także działać przeciwbakteryjnie, rozkurczowo, przeciwbólowo i nefroprotekcyjnie. Najczęściej składniami takich preparatów są magnez, witamina B6, cytryniany i inne wybrane składniki roślinne. Wymienione składniki zawiera urocal. Do pożądanych cech tego typu preparatów należy sposób podania w postaci rozpuszczalnego w wodzie proszku, co zwiększa podaż płynów, zwłaszcza u osób niechętnie realizujących to zalecenie.

Magnez Magnez w formie cytrynianu podnosi pH moczu, a jony magnezu hamują krystalizację tworząc ze szczawianami sole o wysokiej rozpuszczalności. W przewodzie pokarmowym ograniczają wchłanianie szczawianów dostarczanych z pokarmem.

Witamina B6 Zapotrzebowanie na witaminę B6 to 1-2 mg/dobę, jednak w niektórych postaciach hiperoksalurii stosuje się ją w dawce nawet 50-200mg/dobę. Witamina B6 zwiększa wchłanianie magnezu w przewodzie pokarmowym i jest koenzymem transaminacji kwasu glioksalowego do glicyny – niewydolność tej reakcji prowadzi do zwiększenia wydalania endogennych szczawianów i podniesienia ich stężenia w moczu. Przyjmowanie witaminy B6 zmniejsza więc stężenie szczawianów wapnia w moczu i przez zmniejszenie hipersaturacji ogranicza krystalizację ograniczając ryzyko kamicy*.

Cytryniany Cytryniany metabolizowane w przewodzie pokarmowym do dwuwęglanów zwiększają pH moczu, co samo w sobie ogranicza krystalizację, dodatkowo zwiększa stężenie cytrynianów pochodzenia endogennego w moczu, które tworzą kompleksy z zawartym w moczu wapniem tym samym ograniczając ryzyko nukleacji, wzrostu i aglomeracji szczawianów wapnia*. Wpływ suplementowania cytrynianów był przedmiotem wielu badań, które ujęte zostały w metaanalizie Cochrane z 2015 roku*; wykazano znamienny wpływ cytrynianów na zmniejszenie już istniejących złogów (4 badania, 160 chorych, RR 2.35, 95% CI 1.36 – 4,05), znamienny wpływ na ograiczenie tworzenia nowych złogów (7 badań, czas obserwacji 12-48 miesięcy, 324 chorych, RR 0,26, 95% CI 0.1 – 0,68), wpływ na zahamowanie wzrostu złogu (4 badania, 160 chorych, 95% CI 1.19 – 3,26). Szczególnie duża zawartość cytrynianów w owocach cytryny, antyoksydacyjne i nefroprotekcyjne działanie zawartej w nich witaminy C i E czynią z tego owocu szczególnie wartościowy składnik diety*.

Wyciąg z korzenia szparaga dzikiego Szparag dziki (Asparagus racemosus Willd) to gatunek szparaga powszechnie występujący w Nepalu, na Sri Lance oraz w Indiach rosnący na wysokości ok 1300-1400 m n.p.m. Stosowany szeroko w tradycyjnej medycynie hinduskiej w ostatnich latach stał się obiektem zainteresowania badaczy ze względu na obserwowane działanie immunomodulujące, hepato- i nefroprotekcyjne oraz antylitogenne. Obniżając stężenie jonów wapnia i szczawianów oraz fosforanów bezpośrednio wpływa na zmniejszenie hipersaturacji moczu. Jednocześnie podnosi stężenie jonów magnezu (inhibitora litogenezy) w moczu. Działa moczopędnie, co wspomaga wydalanie kryształów i drobnych złogów, oczywiście przy utrzymaniu odpowiedniej podaży płynów. Jednocześnie działa antyoksydacyjnie i przeciwbakteryjnie, co łącznie ograniczając uszkodzenie nerki zmniejsza ryzyko deponowania powstałych kryształów w nerce, nukleacji i wzrostu złogu*.

Wyciąg z korzenia szparaga lekarskiego Szparag lekarski (Asparagus officinalis L.) ze względu na walory smakowe rozpowszechniony jest obecnie na całym świecie, z największym ośrodkiem uprawy w Chinach, dawniej stosowany w medycynie ludowej jako afrodyzjak. Ostatnio badane są jego właściwości hipotensyjne, anksjolityczne, antykancerogenne, antyoksydacyjne*. Ma działanie nefroprotekcyjne i moczopędne co może hamować litogenezę i wspomagać wydalanie już powstałych drobnych złogów.

Pochrzyn chiński Pochrzyn (chiński ziemniak, Dioscorea opposita Thunb) pochodzi z terenu Chin i jest obecnie szeroko wykorzystywany jako pożywienie w Azji, Afryce i Ameryce Południowej. Od dawna znane są jego właściwości prozdrowotne i w medycynie chińskiej stosowany był wspomagająco w chorobach zapalnych przewodu pokarmowego. Ostatnie badania potwierdzają działanie hipotensyjne, antyoksydacyjne, przeciwzapalne i rozluźniające mięśniówkę gładką

Urocal wspomaga prawidłowe funkcjonowanie dróg moczowych.

Przygotowane w oparciu o artykuł: Profilaktyka kamicy moczowej - wykorzystanie niektórych składników roślinnych. Dr n.med. Piotr Maciukiewicz, lek. Cyprian Michalik Oddział Urologii Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie